Громадська організація «Всеукраїнська фармацевтична палата» (ГО «ВФП»), що є організаційним членом Міжнародної фармацевтичної федерації (International Pharmaceutical Federation — FIP), активно відстоює розвиток фармацевтичної допомоги в Україні. Куратором підготовки та впроваждення стандартів Належної аптечної практики (Good Pharmaceutical Practice — GPP) в Україні є віце-президент FIP Єва Терасалмі (Eeva Terasalmi, FIP Vice President, Finland), яка займається питаннями запровадження GPP у країнах, що мають професійні самоврядні неурядові громадські організації зі статусом організаційного члена FIP. За матеріалами, наданими ГО «ВФП» ми підготуємо ряд публікацій про суть поняття фармацевтичної допомоги, шляхи її надання в європейських країнах, розвиток та запровадження GPP, організацію роботи аптеки та ін.Протягом останніх десятиліть у фармацевтичній практиці намітилася тенденція відходу від початкової орієнтації на відпуск лікарських засобів у бік надання фармацевтичної допомоги пацієнту. Амплуа фармацевта змінилося з ролі посередника і постачальника фармацевтичної продукції на роль постачальника послуг і інформації і, врешті-решт, на роль фахівця, що забезпечує допомогу пацієнтові. Новий підхід визначено як «надання фармацевтичної допомоги».
Є кілька причин, чому важко отримати чітку картину фармації і фармацевтичної практики в Європі. Хоча Європейський Союз (ЄС) на даний час проіснував багато років, до цього часу не узгоджено багато питань в області первинної медико-санітарної допомоги, хоча й було зроблено ряд рекомендацій. У результаті все ще існують значні відмінності в політиці в галузі охорони здоров’я та практиці серед європейських країн.
Визначення фармацевтичної допомоги
У 1990 р. Чарльз Геплер (Charles Hepler) і Лінда Странд (Linda Strand) опублікували перше змістовне визначення фармацевтичної допомоги. Вони писали: «Фармацевтична допомога є відповідальним наданням медикаментозної терапії з метою досягнення певних результатів, які покращують якість життя пацієнта». Більшість європейських країн покладається на це визначення у своєму підході до фармацевтичної допомоги.
Різні терміни, що використовуються в Європі, такі як «farmaceutische zorg» у Бельгії, «farmaceutische patiëntenzorg» у Нідерландах, «pharmazeutische betreuung» в німецькомовних регіонах, «farmaceutisk/farmacøytisok omsorg» у більшості скандинавських мов або «soin pharmaceutique» у франкомовних регіонах, в основному відносяться до фармацевтичної допомоги з точки зору визначення Ч. Геплера і Л. Странд. Крім того, існують, здавалося б, різнорідні поняття з подібними значеннями, такі як «seguimento farmacoterapéutico» з незвичним перекладом «продовження фармакотерапії» в Іспанії та Португалії та «управління ліками» у деяких частинах Сполученого Королівства (Велика Британія). Крім цієї плутанини, також може бути різниця в інтерпретації терміна «фармакологічна допомога» в межах однієї країни або в межах різних установ (наприклад громадської чи лікарняної аптеки).
Відповідно до першоджерельного американського визначення фармацевтична допомога часто розглядається в Європі як процес оптимізації результатів медикаментозної терапії пацієнта — не більше і не менше. Метою цього процесу є поліпшення якості життя пацієнта (QOL). Оптимізований набір ліків не є метою сам по собі, а метою є покращення клінічних, економічних та/або гуманістичних результатів. Питання «хто цим займається?» має відношення до захисту професіоналізму фармацевтів, але не обов’язково з точки зору пацієнта.
Тим не менш, у більшості європейських країн фармацевти є єдиними фахівцями в галузі охорони здоров’я, які мають знання та навички, необхідні для надання фармацевтичної допомоги. Крім того, вони, як правило, є професіоналами, які є найбільш доступними.
Система громадських аптек та їх історія
Аптечна практика у європейських країнах є досить різною через різноманітність мов і юридичних, політичних систем та систем охорони здоров’я в залучених країнах і завдяки тому, що практика розвивалася по-різному і в різний час у різних країнах.
Можна виділити умовно 4 окремі аптечні системи. Для скандинавського типу характерні відносно великі аптеки, які обслуговують 10 000–18 000 осіб і зосереджені головним чином на лікарських засобах. У Південній Європі, Франції та Бельгії аптеки є дуже маленькими та обслуговують близько 2000–2500 клієнтів, а також продають парафармацевтику та косметику. У Великій Британії та Ірландії функціонують аптеки англосаксонського типу (нагадують ті, що характерні для США та Австралії), які продають багато немедичних предметів разом з лікарськими засобами і обслуговують приблизно 3500 осіб. Нарешті, існують аптеки в Центральній та Східній Європі (Німеччина, Швейцарія, Австрія і далі на схід), які орієнтовані на всі види медичних послуг та обслуговують 3000–5000 відвідувачів.
Як і в інших регіонах, у Європі професія аптекаря почала свій розвиток з рецептурного виготовлення (у 1910–1920-х рр.) і еволюціонувала до відпуску готових ліків (1950-ті роки) і, нарешті, до надання аптечної та фармацевтичної допомоги. Цей останній етап розвитку супроводжувався комерційними проблемами, що виникли приблизно у 2000-х, коли різні європейські уряди визнали, що витрати на охорону здоров’я почали нестримно зростати, та почали робити спроби дерегулювати систему охорони здоров’я, у тому числі й аптечну систему.
У деяких європейських країнах, таких як Данія, Португалія, Ірландія та Велика Британія, аптеки втратили свою монополію на обмежену кількість лікарських засобів, прагнучи підвищити конкуренцію та знизити ціни. У багатьох країнах, зокрема в Ісландії та Норвегії, це зумовило тимчасове припинення розвитку фармацевтичної допомоги та інших послуг, орієнтованих на пацієнтів.
Інші важливі зміни в Європі були зумовлені системними перетвореннями в 1991–1992 рр., що відбувалися в колишніх комуністичних країнах та нових незалежних державах. Незважаючи на зусилля Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), фармацевтична промисловість та оптовики штурмували цю нову terra incognita і повністю зруйнували місцеве виробництво, ринки та інфраструктуру. Деякі виробники надавали дорогі ліки безкоштовно, щоб витіснити інші дешеві препарати з ринку. Враховуючи ці проблеми, головним пріоритетом у цих державах було (і все ще є) зосередження на належному споживанні ліків, призначенні та практиці відпуску препаратів.
Від клінічної фармації до фармацевтичної допомоги
Як і в США, клінічна фармація стала основою для розвитку фармацевтичної допомоги в більшості європейських країн. Організації фармацевтів у європейських країнах у 1990-х роках поступово почали усвідомлювати, що розвивається нова професійна сфера, відома як фармацевтична допомога, особливо після того, як відділ громадської фармації FIP почав обговорювати її важливість у 1993 р., а згодом оприлюднив заяву про професійні стандарти у 1998 р. Таким чином, у 1990-х роках більшість фармацевтів у Європі почали розглядати фармацевтичну допомогу як стратегічне майбутнє для цієї професії.
У Швеції в 1993 р. вийшла перша публікація про програми фармацевтичної допомоги, але національна аптечна організація «Apoteket» перш за все орієнтувалася на пропаганду здорового способу життя, консультування та поради щодо прийому безрецептурних ліків. У 2004 р. була створена Національна база даних з проблем, пов’язаних із застосуванням ліків. У 2006 р. створено Національний реєстр лікарських засобів для пацієнтів, що сприяло появі більш інтегрованих форм фармацевтичної допомоги, у якій ідентифікація та вирішення проблем, пов’язаних із застосуванням ліків, відіграють центральну роль.
У Данії фармакологічна допомога була включена до професійних стандартів аптечної практики у громаді з 1995 р., як і в Швеції, однак її впровадження ускладнювалося питаннями конфіденційності даних.
У Нідерландах, де аптеки є відносно великими, а 95% пацієнтів завжди відвідують одну й ту ж саму аптеку, вже в 1980-х роках було запроваджено лікарське спостереження (автоматичний огляд ліків). Фармацевтична допомога як така була вперше описана у 1993 р. Стандарти фармакологічної допомоги були встановлені у 1996 р., а Науковий інститут Професійної фармацевтичної організації (Dutch Scientific Institute for Pharmacy) визначив фармацевтичну допомогу як основу для подальшого професійного розвитку близько 1997 р.
У Великій Британії Національна служба охорони здоров’я (National Health Service — NHS) провела багато досліджень думок і потреб фармацевтів і пацієнтів. Було обрано різні варіанти практики і, крім лікарняної та громадської аптек, було створено такий тип, за якого консультанти-фармацевти (також їх називають фармацевтами первинної медичної допомоги) проводять медичний огляд у рамках надання медичної допомоги.
Надання належної фармацевтичної допомоги розвивається в Німеччині з початку 1990-х років, переважно зусиллями національної фармацевтичної організації Федеральний союз німецьких асоціацій фармацевтів (Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände — ABDA). Перший документ щодо цієї проблеми було опубліковано у 1993 р., а в 1994 р. у Німеччині було проведено першу конференцію з фармацевтичної допомоги. Декілька досліджень та програм показали, що фармацевтична допомога та інші фармацевтичні послуги є практично можливими в аптечній діяльності в німецькому суспільстві та що пацієнти отримують користь від такого сервісу.
У 2003 р. було укладено загальнонаціональний договір між представниками власників громадських аптек та найбільшим фондом медичного страхування в Німеччині. У цьому так званому контракті сімейної аптеки оплата праці фармацевтів за надання послуг із фармацевтичної допомоги була вперше успішно узгоджена. У 2004 р. було підписано тристоронній комплексний договір про догляд, який додав у ланку надання допомоги лікарів загальної практики і таким чином об’єднав сімейну аптеку із сімейним лікарем.
У деяких країнах, зокрема в Іспанії, зобов’язання фармацевтів громадських аптек надавати фармацевтичну допомогу було закріплено на законодавчому рівні. В Іспанії також відбулася подія, відома як «консенсус в Гранаді» — зустріч різних організацій та осіб, які працюють у сфері фармацевтичної допомоги, у рамках якої було досягнуто спільної думки щодо суті фармацевтичної допомоги. У рамках консенсусу також було створено систему реєстрів лікарських засобів та класифікації проблем, пов’язаних з обігом та споживанням ліків.
Португалія є прикладом інтегрованого підходу. З 1999 р. Португальська фармацевтична асоціація (Portuguese National Association of Pharmacies) розробила стратегію, методи та засоби (форми документації, програмні додатки, роль фармацевта, протоколи тощо) програм управління захворюваністю на базі аптек. Хоча вони позначені як «управління захворюваністю», ці програми насправді є консультаційною фармацевтичною допомогою. У даний час програми створені для пацієнтів з бронхіальною астмою, цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією. З 2004 р. програми фінансуються за рахунок бюджетних коштів.
У Бельгії Фламандська асоціація фармацевтів (Flemish Pharmacists Association) у 1994 р. визначила пріоритетом розвитку фармацевтичну допомогу. У 2005 р. надання фармацевтичної допомоги стало обов’язком для фармацевтичного співтовариства. Реалізація рішення у цій країні проходить важко, тому що зазвичай лише один фармацевт працює у відносно невеликій аптеці.
Фармацевтична освіта
У європейській практиці фармацевти та клінічні фармацевти мають знання та навички, необхідні для надання фармацевтичної допомоги, вони аналізують споживання ліків даним пацієнтом, працюють над запобіганням, виявленням та усуненням проблем, пов’язаних із застосуванням ліків, а також над поліпшенням терапевтичних результатів і, вірогідно, якістю життя.
Проте в ряді європейських країн недостатньо лише звання фармацевта та спеціальної кваліфікації для забезпечення фармацевтичної допомоги. Наприклад, в Іспанії та Португалії велика увага приділяється післядипломній освіті. У Великій Британії було визнано, що навчання в аспірантурі має позитивний вплив на практику фармацевтів громадських аптек, тому продовження освіти є необхідним.
У 2000 р. Європейська асоціація фармацевтичних факультетів (European Association of Faculties of Pharmacy) опублікувала кілька доповідей щодо того, що навчальні плани для базової професійної освіти в Європі слід реструктуризувати, щоб забезпечити надання фармацевтичної допомоги фармацевтами. У більшості європейських країн клінічна фармація є частиною навчального плану (Німеччина, як приклад, ввела таку дисципліну лише в 2001 р.). У багатьох країнах обов’язковою є реєстрація в реєстрі фармацевтів (назви можуть відрізнятися), отримання персональної ліцензії та обов’якове продовження навчання.
У Швейцарії фармацевтична допомога стала частиною офіційної навчальної програми працівників аптек у 2003 р.
Основна проблема в Європі щодо фармацевтичної допомоги, здається, полягає у відсутності взаємодії фармацевтів, лікарів та медичних сестер під час здобуття освіти, що призводить до різної професійної культури, а це перешкоджає співпраці у майбутній практиці. Дану прогалину зараз намагаються заповнити лише на деяких факультетах у Великій Британії, Бельгії та Нідерландах, які дозволяють студентам медичних і фармацевтичних спеціальностей працювати разом над фармакотерапевтичними питаннями протягом останнього року навчання.
Дослідження фармацевтичної практики
Дослідження фармацевтичної практики особливо поширене у Великій Британії завдяки фінансуванню Національної служби охорони здоров’я.
Моніторинг фармацевтичної допомоги в Європі зосереджений на різних питаннях. Було проведено дослідження, в ході яких вивчали знання, потреби та думки пацієнтів щодо лікарських засобів та їхню оцінку роботи фармацевтів. Усі подібні дослідження свідчать про обмежені знання пацієнтів та їхню потребу в інформуванні та розумінні. Але все ще часто виявляється, що пацієнти воліють отримувати цю інформацію від свого лікаря.
У різних країнах було оцінено поведінку фармацевтів під час надання фармацевтичної допомоги з використанням Шкали біхевіористичної фармацевтичної допомоги (BPCS). У Данії та Нідерландах також оцінювали думку фармацевтів стосовно надання фармацевтичної допомоги. Такі дослідження дають зрозуміти, що фармацевти готові надавати допомогу і визнають її необхідність, але на практиці вони все ще бачать багато перешкод.
У ході дослідження PEER було встановлено, що більшість фармацевтів згодні надавати фармацевтичну допомогу, але їм важко знайти час для цього.
Фармацевтична допомога, орієнтована на окремі захворювання
Аптекам та їхнім працівникам легше відпускати препарати, призначені для лікування пацієнтів з окремими хворобами, ніж надавати комплексну допомогу. Однак у Європі постійно відбувається дискусія щодо того, чи етично обмежити надання фармацевтичної допомоги групам пацієнтів з певними захворюваннями і не надавати іншу медичну допомогу.
Артеріальна гіпертензія. Загалом артеріальна гіпертензія є проблемою, за якою необхідною є фармацевтична допомога. У більшості європейських країн існують державні програми допомоги хворим з такою патологією. Дослідження показали, що належний прийом лікарських засобів дозволяє запобігти розвитку резистентної артеріальної гіпертензії та покращити стан громадського здоров’я.
Пілотне дослідження у Великій Британії показало, що впровадження фармацевтичної допомоги під час лікування артеріальної гіпертензії поліпшує контроль артеріального тиску та стимулює відповідне призначення антитромбоцитарних засобів та статинів для профілактики ішемічної хвороби серця і запобігання атеросклерозу.
Цукровий діабет. Цукровий діабет, очевидно, є тією хворобою, за якої фармацевтична допомога є цінною. Дослідження впливу фармацевтичної опіки при цукровому діабеті було проведено у кількох країнах. У Португалії та Німеччині створено службу лікування цукрового діабету. Також було розроблено модель фармацевтичної допомоги при цукровому діабеті ІІ типу у Швейцарії. Багато аптек в Нідерландах зараз надають підтримку регулярного контролю за показниками цукру у крові. У деяких країнах, зокрема в Бельгії та Швейцарії, було проведено скринінгові дослідження для виявлення хворих з латентним цукровим діабетом.
Бронхіальна астма. Велику кількість досліджень щодо значення фармацевтичної допомоги для пацієнтів з бронхіальною астмою в громадських аптеках було проведено в ряді країн, включаючи Данію, Фінляндію, Німеччину, Мальту, Північну Ірландію, Нідерланди та Іспанію. Більшість досліджень були успішними і продемонстрували суттєвий вплив надання фармацевтичної допомоги на економічні, клінічні та гуманістичні показники. Як і цукровий діабет, бронхіальна астма є хворобою, у разі якої застосування фармацевтичної допомоги може бути дуже успішним.
Фармацевтична допомога у лікарні
У більшості країн Європи (окрім Великої Британії) послуги лікарняної аптеки для пацієнтів все ще слабо розвинені. За деяким винятком, більшість лікарняних аптек і фармацевтів, що в них працюють, зосереджують увагу на управлінських питаннях, а також на тому, щоб запобігти помилкам під час застосування лікарських засобів, а не на наданні фармацевтичної допомоги для виявлення та боротьби з проблемами, пов’язаними з прийомом ліків. Окрім консультування щодо загального захворювання та застосування ліків, основна увага під час надання фармацевтичної допомоги в умовах лікарні має бути зосереджена на вирішенні таких питань, як транспортування пацієнта до та з лікарні, клініки або будинку для престарілих.
Усе ще залишається важливим питання комунікаційного бар’єру, коли пацієнтів транспортують з одного місця в інше, у результаті чого виникає багато проблем, пов’язаних з ліками. Інформування пацієнтів перед випискою як складову частину фармацевтичної допомоги, вивчали в клініці у Великій Британії. Було показано, що консультування зменшило кількість позапланових візитів до лікаря та повторних прийомів. Фармацевтичну допомогу як клінічну фармацевтичну послугу було в якості пілотного проекту запроваджено в геріатрії у бельгійській клініці, це допомогло виявити та вирішити багато проблем, пов’язаних з застосуванням ліків.
Перспективи
У Західній Європі було проведено значну кількість досліджень у різних галузях фармацевтичної допомоги. У більшості європейських країн асоціації фармацевтів взяли на себе зобов’язання впроваджувати фармацевтичну допомогу в аптечних закладах. І Україна тут не є винятком.
Однак, окрім реформ, що стосуються підготовки, знань та навичок фармацевтів, необхідно переглянути підходи до оплати фармацевтичної послуги, що надається в рамках фармацевтичної допомоги.
У той же час аптеки та асоціації фармацевтів мають переконатися, що фармацевтична допомога (або управління лікарськими засобами тощо) не перетворюється на порожню фразу та означає лише доброзичливе ставлення до пацієнта. Хтось у ланцюгу охорони здоров’я повинен виявити, запобігти або виправити проблеми, пов’язані з обігом та застосуванням ліків. Фармацевтична допомога має стати невід’ємною частиною професії фармацевта та Належної аптечної практики.