Аптеки Світу-2017: як позбутися «побічних ефектів» у програмі реімбурсації

Ми починаємо цикл публікацій, присвячений перебігу дводенного насиченого форуму, у рамках якого представлено доповіді на теми медичної реформи й практики аптечної справи, практичної реалізації урядової програми «Доступні ліки», економічної й фінансової ситуа­ції в Україні, фармацевтичної освіти та кад­рових питань в аптеці.

Форум було розпочато з бліц-опитування ауди­торії щодо головних тем форуму, яке загалом продемонструвало оптимістичний і прагматичний настрій учасників фармацевтичного ринку щодо його подальшого розвитку.

40,79% респондентів вважають, що відновлення фармринку України у валютному вираженні до рівня 2013 р. відбудеться через 3 роки.

68,37% респондентів відмітили, що формулювання принципу роздрібної торгівлі «Не обдуриш, але продаси!» вбачається найбільш актуальним. 1,02% вважають, що найбільш актуальним є формулювання «Не обдуриш, не продаси!».

Більшість респондентів (73,2%) підтримують тезу стосовно того, що фармринок України сьогодні поступово адаптується до мінливих умов. Меншість (4,12%) вважає, що він виходить на новий етап ефективного розвитку.

Реімбурсація — це один із найважливіших драйверів фармацевтичного ринку, який залежить від обсягу державних інвестицій і прозорих правил гри. Принаймні так вважають 57,94% опитуваних. 27,1% респондентів підтримали тезу, що реімбурсація — це PR, а не економіка.

1-ша сесія форуму «Українська реформа охорони здоров’я та аптечна справа. Зміни, зміни в Україні та у світі…» була присвячена обговоренню формування фармацевтичної політики МОЗ України, перебігу програми «Доступні ліки» та її перших результатів.

Державна служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (далі — Держлікслужба) у ході виконання своїх функцій та взаємовідносин з операторами фармринку вбачає наступні запити бізнесу:

• чіткі правила гри, які б не змінювалися по кілька разів на рік;
• знання меж у ціновій політиці — має бути рівняння з константами (граничні роздрібні набавки; визначений перелік ліків, які підлягають відшкодуванню, тощо);
• участь бізнесу у прийнятті регуляторних рішень.

Таке бачення Держлікслужби озвучив заступник начальника Управління державного регулювання оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами Держлікслужби — начальник відділу ліцензування господарської діяльності з оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами Олександр Кропивний у рамках доповіді на тему «Аптечний заклад вже близького майбутнього».

Станом на 30 травня 2017 р. Державний реєстр лікарських засобів України містить 13 002 препарати, з яких вітчизняного виробництва — 3898, зарубіжного — 9104.

За статистикою Держлікслужби, станом на 1 травня 2017 р. в Україні функціонує 18 224 аптеки (що на 856 більше, ніж станом на 01.01.2016 р.), 5004 аптечних пункти (на 27 менше порівняно з даними на 01.01.2016 р.) і 499 аптечних складів (на 7 менше у порівнянні з даними на 01.01.2016 р.). «Більшість аптечних закладів працює в містах (17 710). 6017 аптечних закладів розміщено в сільській місцевості», — зауважив О. Кропивний. Динаміка щодо аптек з екстемпоральним виготовленням лікарських засобів свідчить про зменшення їх кількості. У травні 2017 р. кількість аптек, що мають ліцензію на екстемпоральне виготовлення ліків, становить 386, що на 26 менше порівняно з аналогічним періодом 2015 р.

Найближчим часом Держлікслужба планує організувати та провести нараду з приводу проб­лемних питань екстемпорального виготовлення ліків за участю практикуючих фармацевтів, науковців та державних регуляторів. У зв’язку із цим, користуючись нагодою, О. Кропивний закликав присутніх надсилати думки та пропозиції щодо проблемних питань цього виду фармацевтичної діяльності на адресу Держлікслужби та е-mail: krapivnoy@dls.gov.ua.

Згідно з Ліцензійним реєстром з виробництва лікарських засобів (в умовах аптеки), оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами 60% ліцензіатів становлять фізичні особи — підприємці, 40% — юридичні особи. При цьому співвідношення аптечних закладів юридичних та фізичних осіб виглядає наступним чином: фізичним особам — підприємцям належить 30% аптечних закладів, юридичним особам — 70%.

О. Кропивний від імені Держлікслужби висловив думку, що представники ринку роздрібної реалізації ліків мають прийти до того, щоб працювати в умовах саморегулювання, приділивши увагу питанням встановлення єдиної назви аптечного закладу («аптека», «аптечний пункт»), розробки власних стандартів роботи, атестації спеціалістів та акредитації аптек.

Питання, які мають сприяти єднанню фармацевтичного ринку, на думку фахівців Держлікслужби, мають зводитися до наступних:

• фармацевтична опіка;
• встановлення тісного зв’язку фармацевт — лікар;
• визначення чітких умов ведення бізнесу;
• участь аптеки в лікувальному процесі — забезпечення сталого асортименту.

Державний регулятор, зі свого боку, має забезпечити збереження якості ліків, заданої їх виробником, а також сприяти спрощенню умов для ведення бізнесу, яке можливе за умови виконання операторами ринку додаткових зобов’язань з якості продукції.

Ректор Міжнародного інституту бізнесу, відомий економіст, фінансист, вчений, громадський діяч і автор багатьох книг Олександр Савченко представив експертне бачення щодо того, як розвиватиметься економіка протягом найближчих років, як будуть зростати заробітна плата й інфляція. Це ті критичні показники, відштовхуючись від яких управлінець буде обирати свою бізнес-стратегію на найближчу перспективу. «Питання ускладнюється і залежить від того, чи будемо ми надалі співпрацювати з Міжнародним валютним фондом (МВФ)», — зазначив експерт.

Так, МВФ очікує від України створення до кінця цього року Вищого антикорупційного суду, проведення пенсійної і земельної реформи. Ці ключові вимоги МВФ, на думку О. Савченка, дуже важко буде виконати Уряду й Парламенту України.

Пенсійна реформа в Україні має привести у відповідність співвідношення частини населення, що працює, і пенсіонерів з європейськими стандартами. В Україні населення становить близько 42 млн. За стандартами ЄС 50% населення має працювати (тобто 21 млн), сплачувати соціальні внески й податки. Кількість пенсіонерів має становити 15, максимум — 20% усього населення України, тобто 8 млн. Натомість в Україні працюють 10 млн осіб і 12 млн пенсіонерів. Тобто у кращому випадку 1 українець, що працює, «годує» 1 пенсіонера. У Європі цей показник становить 2–3 працюючих на 1 пенсіонера. «У принципі МВФ готовий піти на ті розробки, які представив Уряд, але за умови оподатковування пенсій працюючих пенсіонерів», — зазначив О. Савченко.

Ще одна вимога МВФ стосується Національного банку України (НБУ) — збільшення чистих міжнародних резервів (тобто власних резервних коштів України). «МВФ примушує НБУ кожний місяць викуповувати близько 0,5 млрд дол. США на ринку. Це в умовах, коли немає прямих іноземних інвестицій, тобто гроші вимиваються з бізнесу. Це означає, що посилення гривні не буде», — зауважив експерт.

О. Савченко прогнозує, що у разі отримання Україною у вересні–жовтні траншу МФВ темпи економічного зростання в цьому році будуть на рівні 2,3% ВВП, курс гривні буде стабільним до кінця жовтня і триматиметься на рівні 26 грн. за 1 дол., тому що НБУ буде викуповувати долари і не дасть посилюватися гривні. До кінця року гривня трохи знеціниться, десь до 27–28 грн. за 1 дол. максимум. Вірогідність окресленого сценарію — 40%.

Коли український фармринок у валютному вираженні вийде на позиції 2013 р.? Відповідаючи на це питання, експерт зазначив, що формула у світі така: спочатку відбувається девальвація, яку потім наздоганяє інфляція при стабільному курсі, і в доларах ринок відтворюється за 3 роки. «Але в Україні ситуація гірша: нам потрібно 4 роки. Ми припинили падіння у 2016 р., тому додайте 4 роки — це 2020 рік, коли ми вийдемо на ринок, який мали у 2013 р.», — зауважив О. Савченко.

Користуючись нагодою, учасники форуму мали змогу придбати книгу «Антиукраїнець, або воля до боротьби, поразки чи зради», присвячену вирішенню соціально-економічних проблем, які стоять перед Україною. О. Савченко надав рекомендації щодо того, як зробити Україну успішною, а українців — заможними.

Голова правління ГО «Всеукраїнська фармацевтична палата», член Ради Міжнародної фармацевтичної федерації (International Pharmaceutical Federation — FIP) Олег Клімов представив доповідь на тему «Фармацевтична послуга — запорука успіху реформи охорони здоров’я», сфокусувавши увагу на тому, яку роль відіграє питання надання фармацевтичних послуг у контексті законодавчих ініціатив.

Так, ще рік тому групою народних депутатів зареєстровано законопроект «Про лікарські засоби» (реєстраційний № 2162-д), де вперше визначено, що, окрім торгівлі ліками, фармацевтична практика включає надання фармацевтичних послуг та фармацевтичної допомоги й охоплює усі види діяльності та послуги, що здійснюються фармацевтами у системі охорони здоров’я, зокрема, у межах аптечних закладів та персональної діяльності фармацевтів. Законопроект також визначає, що роздрібна торгівля лікарськими засобами та надання фармацевтичних послуг здійснюються суб’єктами господарювання з дотриманням ними вимог належної аптечної практики.

Натомість законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (реєстраційний № 6327) передбачає зміну системи фінансування надання медичних послуг, але не враховує питання надання фармацевтичних послуг (прим. ред.: 8 червня 2017 р. Верховна Рада України прийняла законопроект у першому читанні). «На наш погляд, розгляд медичної допомоги без фармацевтичної послуги і допомоги не принесе результатів. Якщо ми говоримо про створення електронної системи охорони здоров’я (реєстр пацієнтів, лікарів, медичних закладів), то також треба враховувати створення реєстрів фармацевтичних працівників, аптечних закладів. Таким чином буде охоплено весь ланцюг надання медичної допомоги», — наголосив О. Клімов.

Доповідач представив бачення ГО «Всеукраїнська фармацевтична палата» щодо використання інструментів управління якістю надання фармацевтичних послуг у контексті законопроекту «Про лікарські засоби». Проект закону передбачає, що рівень надання фармацевтичних послуг та допомоги визначається шляхом акредитації аптечних закладів як закладів охорони здоров’я, яка передбачає 3 рівні і здійснюється на добровільних засадах. ГО «Всеукраїнська фармацевтична палата» пропонує розглядати такий підхід як мотиваційний і такий, що охоплює значно ширший спектр показників якості фармацевтичного обслуговування, ніж ліцензування. Використання ряду інструментів управління якістю фармацевтичної допомоги (наявність в аптеці сертифіката з належної аптечної практики (Good Pharmacy Practice — GPP), акредитація персоналу, екстемпоральне виготовлення ліків, участь у державних програмах тощо) у комплексі формує престиж, репутацію та позитивний імідж аптеки, підвищує лояльність відвідувачів, а також сприяє отриманню фінансових вигод.

О. Клімов представив міжнародний досвід стандартизації фармацевтичної допомоги на прикладі Великобританії, Німеччини, Австрії та країн пострадянського простору. Прим. ред.: ми вже знайомили читачів з досвідом цих країн у статті за матеріалами круглого столу на тему «Медична допомога та аптечна мережа: шляхи інтеграції», який відбувся у вересні минулого року в рамках VIII Національного з’їзду фармацевтів України (Харків).

«Якщо держава почне оплачувати аптечному закладу фармацевтичну послугу, аптеки будуть зацікавлені брати участь у державних програмах», — наголосив доповідач. Для цього, на думку О. Клімова, перш за все необхідно:

• визначити перелік фармацевтичних послуг;
• затвердити методику розрахунку тарифів фармацевтичних послуг;
• визначити платників фармацевтичних послуг — держава, лікувально-профілактичний заклад, фонди, страхові компанії тощо;
• визначити статус аптечного закладу, що має право надавати фармацевтичну послугу.

За таких умов для аптечних закладів основ­ними показниками успішності аптечного бізнесу стануть перелік та якість фармацевтичних послуг, що надаються пацієнту. Наявність гарантованого державою фінансового пакету оплати фармацевтичної послуги стане потужним мотиваційним чинником для участі в державних програмах аптечних закладів різних форм власності. Аптека ж почне перетворюватися з торгової точки реалізації ліків на заклад охорони здоров’я, а навчання для аптечних працівників протягом життя стане професійною необхідністю.

Мабуть, найактуальнішою темою для фармацевтичного ринку сьогодні є реалізація урядової програми «Доступні ліки», яка стартувала у квітні цього року. У ході її виконання аптеки вже мають перші проміжні результати та зіткнулися з рядом проблемних питань. Про це більш детально розповів директор ГС «Аптечна професійна асоціація України» («АПАУ»), доктор фармацевтичних наук Володимир Руденко в рамках доповіді «Програма «Доступні ліки» — За і Проти».

Окрім комунальних аптечних закладів, участь в урядовій програмі також беруть і приватні аптеки, у тому числі ті, що входять до ГС «АПАУ». Досвід реалізації пілотного проекту з артеріальної гіпертензії у 2012–2014 рр. призвів до того, що не всі аптеки долучаються до реалізації програми «Доступні ліки». Результати опитування членів ГС «АПАУ» продемонстрували, що 85,7% аптек кошти було повернуто в повному обсязі. Перед 14,3% аптек держава досі має заборгованість і повернула кошти не повністю.

Які ще фактори заважають аптекам брати участь в урядовій програмі? В. Руденко виокремив наступні:

• відмова розпорядників коштів в укладанні договорів;
• бюрократична тяганина під час оформлення договорів;
• несвоєчасне повернення або ризик неповернення коштів аптекам за відпущені ліки;
• перехід аптек та лікувальних закладів на інше програмне забезпечення (технічні проблеми);
• додаткові вимоги щодо подання звітів розпоряднику коштів, з яким укладено договір (вимога щодо надання додаткових, не передбачених законодавством персональних даних щодо пацієнтів, яким відпущено пільгові ліки);
• відмова розпорядника в укладанні договору з аптекою, мотивована тим, що вже укладено договори з іншими аптечними закладами;
• додаткові звіти іншим державним органам (наприклад вже були випадки, коли окремим аптечним закладам було направлено відповідного листа від Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів).

У ході опитування учасників ГС «АПАУ» виявлено наступні проблеми, з якими стикнулися аптеки в процесі реалізації урядової програми:

• допущення лікарями помилок під час виписування рецептів;
• недостатнє забезпечення аптек лікарськими засобами, вартість яких підлягає відшкодуванню;
• необхідність розширення штату аптек;
• труднощі в укладанні договорів з розпорядниками коштів;
• відсутність інформації про розпорядників коштів у регіонах та ін.

Що стосується асортименту ліків в аптеках, то 71,2% респондентів забезпечені препаратами, вартість яких підлягає відшкодуванню, не в пов­ному обсязі. Незабезпечення аптек лікарськими засобами спричинене їх відсутністю у виробників і дистриб’юторів, а також встановленою ними вартістю, яка перевищує ціну, зазначену в реєстрі лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню.

У контексті здійснення відшкодування аптекам за відпущені ліки 80% опитуваних відповіли, що розрахунки з ними здійснюються невчасно. 6,7% респондентів зазначили, що кошти повертають частково.

68,9% опитуваних повідомили, що витрати часу на обслуговування одного рецепта становлять до 5 хв. Від 5 до 10 хв — витрати часу у 19,7% опитуваних. 11,5% витрачають більше 10 хв на обслуговування одного рецепта.

Як же змінилася дохідність аптек, що беруть участь у програмі «Доступні ліки»? 53,8% респондентів відповіли, що дохідність не змінилася. У 14,7% респондентів дохід підвищився. В основ­ному така тенденція спостерігається в аптечних пунктах. 31,5% опитуваних вказали на зниження доходів аптек.

У зв’язку окресленими проблемами на етапі реалізації урядової програми ГС «АПАУ» підготувала відкрите звернення до розпорядників бюджетних коштів з вимогою не блокувати програму «Доступні ліки». Копії звернення також надіс­лано до Уряду та МОЗ України.

З метою удосконалення урядової програми ГС «АПАУ» також пропонує:

• визначити державне замовлення на ліки, що беруть участь у програмі;
• внести зміни до переліку: виключити мало­ефективні та препарати, що рідко застосовуються;
• переглядати і вносити зміни до реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню, раз на квартал, а не раз на півроку;
• запровадити форму електронного рецепта;
• провести навчання, семінари та інші загальноосвітні заходи для лікарів щодо їх відповідальності та участі в програмі;
• ширше інформувати населення стосовно дії програми.

Про нову фармацевтичну політику, яку наразі формує МОЗ України, розповів заступник міністра охорони здоров’я Роман Ілик, який завітав на форум разом з начальником управління охорони здоров’я Одеської обласної державної адміністрації В’ячеславом Полясним.

Профільне міністерство прагне створити політику, орієнтовану на пацієнта, що ґрунтується на кращих належних практиках і міжнародних стандартах, починаючи з виготовлення і закінчуючи реалізацією лікарських засобів. «Відповідно, щоб реалізувати політику, необхідним є стратегічний документ. Якщо ми не плануємо свою роботу щонайменше на найближчі 10 років, то розуміємо, що все, що ми робимо, — це тактичні речі, які несуттєво впливають на політику, що реалізується», — зауважив заступник міністра і додав, що зусиллями МОЗ України спільно з учасниками фармацевтичного ринку, незалежними експертами та членами робочої групи розроблено проект Національної політики щодо забезпечення лікарськими засобами на період до 2025 р., який подано на затвердження Урядом. Р. Ілик висловив сподівання, що вже найближчим часом КМУ ухвалить відповідну постанову.

Невід’ємною складовою цієї політики, за словами доповідача, є оновлений Національний перелік основних лікарських засобів, який держава гарантуватиме кожному хворому на рівні стаціонару та амбулаторної ланки в рамках реімбурсації. Ще одна складова фармацевтичної політики МОЗ України — сучасні підходи до регуляції здійснення фармаконагляду в Україні. Так, Міністерством розроблено й затверджено єдиний документ, який визначає порядок здійснення фармаконагляду, в основу якого лягли кращі напрацювання міжнародних практик. Сьогодні фармаконагляд в Україні гармонізований з таким у ЄС.

Насамперед Міністерство бере до уваги вирішення таких проблем, як самолікування, низька прихильність до лікування у лікаря, споживання великої кількості другорядних лікарських засобів з одночасним критично низьким обсягом споживання основних життєво необхідних препаратів.

І наостанок у рамках політики МОЗ України запроваджено програму «Доступні ліки». «Вона не є досконалою, є такою, яку можна зробити в умовах відсутності e-health. Я сподіваюся, що ви всі з розумінням до цього ставитеся, оскільки відсутність e-health не дає можливості побачити нам реєстр пацієнтів і, як наслідок, виробникам спрогнозувати та спланувати обсяги виробництва відповідних ліків. Ми не бачимо реєстру лікарів і медичних закладів, тому не можемо наразі говорити про електронний рецепт», — зауважив Р. Ілик. За його словами, за підтримки Світового банку, інших міжнародних донорів Міністерство наразі працює над запровадженням е-health. За умови впровадження реєстрів урядова програма «Доступні ліки» зможе вийти на якісно новий рівень.

Крім того, наразі в Міністерстві із залученням експертів триває робота над розширенням переліку захворювань, у рамках якого здійснюється відшкодування вартості лікарських засобів. Визначено основні й незмінні засади програми реімбурсації, які зводяться до наступного:

• лікарські засоби, що відшкодовуються, — частина гарантованого пакету на первинній ланці;
• пріоритетність терапії нозологій, які ефективно лікуються на амбулаторному етапі;
• виписування рецептів для відшкодування виключно за міжнародними непатентованими назвами (МНН);
• відшкодування за ціною найдешевшого генерика. Пацієнт завжди має вибір і може обрати препарат з доплатою.

Що стосується оплати фармацевтичної послуги, то Міністерство виступає за те, щоб це було визначено на рівні законодавства України. Онлайн-моніторинг залишків лікарських засобів в аптеках, створення «власного кабінету аптеки» в рамках вже функціонуючого веб-ресурсуliky.gov.ua — це те, що планує запровадити МОЗ України в рамках програми з відшкодування вартості ліків.

«Сьогодні ми можемо дуже обережно зробити висновки про перші результати реалізації програми: підвищення прихильності до лікування у лікаря; призначення ліків виключно за МНН; суттєве збільшення споживання лікарських засобів, що беруть участь у програмі; зниження їх середньозваженої вартості», — підсумував Р. Ілик і додав, що про реальні проміжні результати програми можна буде говорити щонайменше через 2 міс.